Egészségügyi kérdőív

Általános információk

Keresztnév:		Családi állapot:
Vezetéknév:		Foglalkozás:
Születési dátum:		Magasság (cm) / Testsúly (kg):
Tervezett beavatkozás:		E-mail cím:
Telefonszám:		Lakóhely szerinti ország:

Kórtörténet

Cukorbetegség		típus:
Asztma		típus / gyógykezelés:
Magas vérnyomás		mióta / gyógykezelés:
Szívbetegség		bővebben ...
Májbetegség		bővebben ...
Vesebetegség		bővebben ...
Véralvadási zavarok		bővebben ...
Mélyvénás trombózis (MVT)		bővebben ...
Allergia		bővebben ...
Bőrproblémák		bővebben ...
Fertőző betegségek (Hepatitis, HIV)
Korábbi műtétek		bővebben ...
Korábbi altatás		bármilyen probléma ...
Korábbi hosszas kórházi kezelés

Terhesség

Elképzelhető, hogy jelenleg terhes?
Korábbi terhességek
Gyermekek száma
Szülés módja

Gyógyszeres kezelések

Rendszeresen szedett gyógyszerek
Jelenleg szedett gyógyszerek?
Ismert gyógyszerallergia?
Gyógynövény alapú / nem receptre kapható gyógyszer szedése?

Családi háttér

Véralvadási zavarok a családban	ha igen, bővebben
Emlővel kapcsolatos rendellenesség a családban	ha igen, bővebben
Egyéb örökletes betegségek a családban	ha igen, bővebben

Jelenlegi állapot

Várható, hogy a közeljövőben bármilyen kezelés alatt fog állni?

Társadalmi háttér

Dohányzik? Ha igen, hány szálat naponta?
Fogyaszt alkoholt? Ha igen, hetente milyen gyakorisággal?
Fogyaszt könnyű drogokat? Ha igen, milyen gyakorisággal?
Aktivitás
Otthoni körülmények

Kép csatolása (nem kötelező):