Egészségügyi kérdőív


Általános információk

Keresztnév: Családi állapot:
Vezetéknév: Foglalkozás:
Születési dátum: Magasság (cm) / Testsúly (kg):

Tervezett beavatkozás:

E-mail cím:
Telefonszám: Lakóhely szerinti ország:

 

Kórtörténet

Cukorbetegség
típus:
 
Asztma
típus / gyógykezelés:
 
Magas vérnyomás
mióta / gyógykezelés:
 
Szívbetegség
bővebben ...
 
Májbetegség
bővebben ...
 
Vesebetegség
bővebben ...
 
Véralvadási zavarok
bővebben ...
 
Mélyvénás trombózis (MVT)
bővebben ...
 
Allergia
bővebben ...
 
Bőrproblémák
bővebben ...
 
Fertőző betegségek
(Hepatitis, HIV)
 
   
Korábbi műtétek
bővebben ...
 
Korábbi altatás
bármilyen probléma ...
 
Korábbi hosszas kórházi kezelés
 
   

 

Terhesség

Elképzelhető, hogy jelenleg terhes?
Korábbi terhességek
Gyermekek száma
Szülés módja

 

Gyógyszeres kezelések

Rendszeresen szedett gyógyszerek
Jelenleg szedett gyógyszerek?
Ismert gyógyszerallergia?
Gyógynövény alapú / nem receptre kapható gyógyszer szedése?

 

Családi háttér

Véralvadási zavarok a családban ha igen, bővebben
Emlővel kapcsolatos rendellenesség a családban ha igen, bővebben
Egyéb örökletes betegségek a családban ha igen, bővebben

 

Jelenlegi állapot

Várható, hogy a közeljövőben bármilyen kezelés alatt fog állni?

 

Társadalmi háttér

Dohányzik? Ha igen, hány szálat naponta?
Fogyaszt alkoholt?    Ha igen, hetente milyen gyakorisággal?
Fogyaszt könnyű drogokat? Ha igen, milyen gyakorisággal?
Aktivitás
Otthoni körülmények
 
Kép csatolása (nem kötelező):

 

Levélszemét-szűrés

Milyen nap van ma?

 

 

             
ISO
Ipras
Ebopras
PH
MOK
GMC
Crest